การบริการที่จะได้รับกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
โรงพยาบาลให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการได้ และมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า
โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น) ดังนี้
โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
1. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม , ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
2. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
3. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
4. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
5. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
6. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
7. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
(ก) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 หรือ 1,300,000 บาทต่อราย แล้วแต่กรณี ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 35,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 15,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
(ค) การปลูกถ่ายตับ , การปลูกถ่ายปอด , การปลูกถ่ายหัวใจ , การปลูกถ่ายตับอ่อน รวมถึงการปลูกถ่ายเกินกว่าหนึ่งอวัยวะขึ้นไป
8. การเปลี่ยนเพศ
9. การผสมเทียม
10. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
11. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
12. แว่นตา
